แบบฟอร์ม จองคิวห้องพิเศษ

ชื่อ *

ต้องระบุชื่อ   Valid first name is required.

นามสกุล *

ต้องระบุนามสกุล   Valid last name is required.

เบอร์โทร

เลขประจำตัวโรงพยาบาล (HN)

หมายเหตุ *

» การจองห้องพิเศษ เป็นการแจ้งความประสงค์ของผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วย เพื่อจัดสรรคิวเข้าพักห้องพิเศษ
» การเข้าพักห้องพิเศษ ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย และดุลยพินิจของแพทย์เจ้าของไข้